1. Hur gammal är du?
Mindre än 20 år 20-40 år 40-60 år mer än 60 år

2. Är du man eller kvinna?
Man Kvinna

3. Var använder du dator? (Du kan kryssa för flera alternativ.)
Hemma
På jobbet
På annan plats

4. Hur ofta använder du dator?
Nästan varje dag Några gånger per vecka Mer sällan

5. Förök att upskatta hur många timmar per vecka som du använder dator?
Mer än 50 timmar 30-50 timmar 10-30 timmar Mindre än 10 timmar

6. Upplever du att du har fysiska besvär som har att göra med ditt datorarbete?
Ja, mycket Ja, ganska mycket Ja, men ganska lite Nej (Om du svarar nej kan du hoppa vidare till fråga nr 10)

7. I vilka kroppsdelar har du besvär?
Hand
Handled
Underarm
Överarm
Axel
Nacke
Annan kroppsdel, nämligen

8. Hur länge har du haft besvär?
Mindre än en vecka En vecka - en månad En månad - sex månader Sex månader - ett år Ett år - tre år Mer än tre år

9. Vilka åtgärder har du vidtagit med anledning av dina besvär?
Gjort förändringar av arbetsplatsen
Gjort förändringar av arbetssättet (t ex pauser eller ändrade arbetstider)
Gjort uppehåll i datorarbetet under en period
Besökt sjukgymnast
Besökt läkare
Påbörjat och/eller slutfört träningsprogram
Använt medicin
Genomgått operation
Annat, nämligen

10. Tycker du att du har god ergonomi på din huvudsakliga datorarbetsplats?
Ja, mycket god Ja, ganska god Nej

11. Vilken av följande utrustning har du på din huvudsakliga datorarbetsplats?
Höj- och sänkbart bord
Stol med inställbara armstöd
Tangentbord utan tangentsats med siffror till höger
"Ergonomisk" mus
Handlovsstöd
Annan ergonomisk utrustning, nämligen

Om du har några ytterligare kommentarer eller kompletteringar så får du gärna skriva i rutan nedanför: